喫煙と服薬量―医師掲示板への書きこみ

タバコによる薬物代謝酵素の誘導は、タバコの煙に含まれるベンツピレン、ベンツフツオレン等の多環式芳香族炭化水素によるとされるもので誘導される酵素としては、チトクロームＣ（ＣＹＰ）Ｐ４５０のサブタイプ１Ａ２が主なものです。この酵素は、テオフィリン、カフェイン、インデラル、三環系抗うつ剤等多くの薬剤の代謝に関与するため、喫煙者ではこれらの薬剤の代謝が亢進されクリアランスの増大、薬剤の血中濃度の低下、効果の減弱が引き起こされることがあります。

抗精神病薬についてはCYP3A4,CYP2D6で代謝されたり、代謝酵素自体が分かってないものもあって、CYP1A2で代謝されるとされているのは、オーラップとジプレキサぐらいのようです。

　ＣＹＰ１Ａ２を主な代謝酵素とする薬剤では、喫煙によりクリアランスが増加し、通常より
多くの用量が必要となること等が報告されています。逆に、禁煙した場合には、クリアランスが低下し、喫煙時と同じ用量では、血中濃度が上昇し、中毒症状を発現する危険性があり減量が必要となり場合もあります。

　禁煙によるクリアランスの変化については、今までの喫煙量等の影響もあり一概には決められませんが、禁煙７日以内にクリアランスが約３５％低下し、減量が必要となることが報告されており、禁煙前から用量を見直し、患者の症状や血中濃度のモニターを行って注意深く対応することが必要とされる薬剤もあります。

　このほか、タバコにより誘導される酵素としては、ＵＰＤグルクロニルトランスフェラーゼが報告されており、これはメキシチール、アセトアミノフェン等のグルクロン酸抱合に関与することが知られています。いずれも薬剤のクリアランスの増大、効果の低下に注意が必要とされ、効果低下時には、与薬量の増量が勧められています。

ただ、単に誘導による代謝亢進だけでは薬剤量が1/3まで減らせるとは考えにくいのではないでしょうか。何か、報酬系とかとの関わりがあるような気がします。


ある先輩は「タバコを吸うことで頭がぼやける（鎮静）のを自己治療している」と表現されましたが、ニコチンがドーパミン系を賦活して前頭葉が活動的になるhyperfrontalityをそのように言われたのだと思います。

ご存知のようにSc　ptは幻覚妄想がひどく興奮している一時期を除いてドーパミン系が機能低下しているhypofrontalな状態なので、鎮静剤を加えられると一層hypofrontalityが進みしんどいのですが、タバコの作用を借りてどうにかしんどさに耐えていると推察されます。

この理屈でいくと禁煙するとタバコの作用に拮抗する鎮静剤が減量できることになり、中井先生他が言われている現象が現れるという次第です。

Scだけではなくふだん喫煙を控えているそのへんの人でも「飲み屋に行ってアルコールが入るとタバコが吸いたくなる」というのは、アルコールによる鎮静の結果hypofrontalになって、タバコの作用でそれを打ち消そうという気持ちの表れということです。

ぎょうざ(大きめ26こ)

ひき肉100グラム

にら1束
キャベツ3枚
にんにく、しょうが適宜

酒、しょうゆ、オイスターソース各大1
塩こさじ1/2

DMSO

その薬の効果のメカニズムは十分には解明されていませんが、膀胱壁内の細胞がヒスタミンや他の炎症物質を出すのを抑制する効果があるとか、血管に作用して改善の方向に向かわせるとかいわれています。


ジメチルスルホキシド（dimethyl sulfoxide）：DMSO　参考1
(CH3)2SO
水とは自由な割合で混和し、多くの有機化合物や無機塩も溶解する優れた非プロトン性極性溶媒である。このため実験室レベルから工業的規模に至るまで広く溶媒として利用される。
有機合成化学分野においては、スワーン酸化などにおける酸化剤としても用いられる。
フリーラジカル・スキャベンジャーであり、古くからCRPSの治療に使われていて、その有効性は複数の無作為二重盲検法で確認されている。
ジメチルスルホン酸 dimethyl sulfoxide irrigation（リムソ-50 RIMSO-50®）
DMSOの50%水溶液
間質性膀胱炎治療薬の治療薬、米国やカナダなどで利用されていた。
日本でも発売された。

しゃっくり （吃逆）―医師掲示板への書きこみ

【民間療法・経験的対処】―咽頭（迷走神経）刺激、あるいは血中炭酸ガス濃度上昇による反射の抑制を狙う



左右どちらかの前頚部の圧迫（横隔神経の圧迫になるのでしょうか？）
または、心窩部の圧迫（横隔膜の刺激になる？）

舌圧子で口蓋垂を下から支えるように5秒ほど保持する
患者さんに口を開けてもらいます。この時点で口蓋垂が見えない患者さんには不向きです
舌圧子（私は木製のディスポを使用しています）の先端部分で口蓋垂を5秒間くらい支えるようにします
咽頭の壁に舌圧子があたると嘔吐反射が出ますが、それが起こらないように口蓋垂だけを狙います

舌圧子を挿入して咽頭反射を起こし、胃の内圧を下げる

氷で軟口蓋をこする

大きく息を吸い込んで、手の甲を口に当て、息を吐いて　「プ～～～」　と　おならの音を出す。
この時、なるべく長～く、息を吐き続けて音を出すのがコツです。
一種の「息こらえ」になって迷走神経を刺激しているのでしょうか。　

小三角形の二角に立ち、残る一角を後ろにしてコップの水を置き、股の下から手を伸ばし、
コップに届いたら、その姿勢のまま、コップを前に傾けて手前から一口飲む。
起き上ったらしゃっくりは止まっている。
一連の横隔膜弛緩、横隔神経弛緩、息こらえ、嚥下、などの効果？

少し多め（小匙半分くらい）の食塩を舌の上に置く

「酢」を２０ｃｃほど一気に飲む

わざとゲホゲホと数回強く咳き込む

上向きに寝かせて冷たく冷やした水を２ccほど、鼻に注入





【西洋薬】

クロナゼパム　０．５～１．５ｍｇ／ｄａｙ
ビタカンファー
ハロペリドール
カルバマゼピン
フェニトイン
バルプロ酸
アミトリプチリン

抗精神安定薬中で最強の制吐作用を持っている、PZCの方がより有効なのでは？
自験例のご紹介ですが、脳出血後に随意運動経路の一部が所謂hypersensitiveとなって、ミオクローヌスの一形としてのシャックリを呈していた事例を経験しています。筋弛緩作用の製剤や、上記の不応期延長のシャックリなど全て無効でしたが、PZCが有効で、シャックリは停止しました。また、他の精神安定薬である、HPDやCP/LVPは、残念ながら無効であったのです。正確には無効と言うよりも、有効性が不十分でシャックリが軽度残存、そういう状況に陥りました。PZCのみが完全にシャックリを停止させる事が可能であったのです。
ただし、これは横隔膜近傍に炎症性などの刺激物がある場合には、適応が難しいかもしれません。



【漢方】

●柿のへた

柿楴湯（していとう）
ネオカキックス細粒「コタロー」（９包入り１２６０円）
柿のへた５ｇ、丁香１．５ｇ、生姜４ｇ

柿楴（柿のへた）
・へたは新鮮なものでも､今樹に残っているもの、干し柿に付いているものでもよい
・冷やしたものはよくないらしい

※レシピ諸説あり
・５～１０ｇを煎じて数回に分けて服用
・三個くらいを２００～３００ccの水で２０～３０分煎じて飲む
・へた２０個を２００ｃｃの水に入れ、１００ｍｌを煎じて飲ます

●その他漢方

１．呉茱萸湯：冷たいものを食べて起こるしゃっくり、頭痛・吐き気が強い（片頭痛持ちに効く）
２．半夏瀉心湯：心窩部のつかえ、悪心、吐き気
３．調胃承気湯：腹満感、便秘を伴うもの
４．茯苓飲：胃液の分泌が過多で、悪心、吐き気があるもの
５．芍薬甘草湯：筋痙攣と考え処方


ツムラ１４の半夏瀉心湯を溶かし、生生姜のしぼり汁を入れるとパワーアップします。これは大分の織部先生の受け売りです。でも、効きました

呉茱萸湯は左半身に効きやすいとか
釣藤散は右半身、右肩こりに効くとか


【ほか】

●横隔神経ブロック

多くの場合なぜか左が優位なので、左横隔神経ブロックがよいと思います。
これまでの経験では、胃切除の術後など、難治性のしゃっくりも１，２回で完治しました。


●non-medicalな方法
「豆腐は何からできてる？」と質問する

しゃっくり （吃逆）

「頻用薬の選び方・使い方」より


＜しゃっくりの病態＞

横隔膜の痙攣による、声門が閉じた状態での吸気運動・病的な呼吸反射。

求心路は迷走神経・横隔神経知覚枝、効果器は横隔膜。この反射弓のどこかが刺激されると生じる。

　胃の拡張（食べすぎや消化管閉塞、胃内視鏡時の過送気など）、腹膜炎、肝腫大：迷走神経腹腔枝
　心カテ後やＡＭＩ：迷走神経胸腔枝
　横隔膜下膿瘍：横隔膜神経

癌患者では腸管閉塞による迷走神経刺激や、縦隔腫瘍・リンパ節の神経への圧迫浸潤のほかに、
抗癌薬投与、末期では尿毒症併発・感染など中毒性因子による中枢刺激も関与し得る。




＜治療＞

「吃逆」での保険適応薬はクロルプロマジンのみであるが、副作用もあり、他剤が頻用されている。
投与法も緩和治療の参考書等では、筋注薬を静注・点滴・持続皮下注するなど、用法・用量ともに能書からはｍｏｄｉｆｙされているので、よく検討して使用すること。洋書や翻訳ものでは用量が多めの傾向がある。


【民間療法・経験的対処】

咽頭（迷走神経）刺激、あるいは血中炭酸ガス濃度上昇による反射の抑制を狙う経験的な方法。

咽頭刺激法
・冷水を飲む。砂糖を匙１～2杯舌にのせて飲み込む。小さいオニギリを丸飲みする。喉元から背中を冷やす。舌を30秒ほど引っ張る。綿棒で軟口蓋を圧迫マッサージする。鼻腔から挿入した吸引チューブで咽頭を刺激する。

ｐａｐｅｒ　ｂａｇ　ｒｅｂｒｅａｔｈｉｎｇ
・過呼吸症候群の対処法であるが、ＣＯ２上昇が吃逆反射も抑制する。

ハッカ水を飲む
・メントールには消化管平滑筋弛緩作用がある。

コップの向こう側の縁から水を飲む。お猪口で酢を飲む
・息止めと咽頭刺激の組み合わせ


【胃拡張への対策として】

・経鼻胃管で吸引する。
・メトクロプラミド：プリンペラン１Ａ＝10ｍｇ静注。予防的には5ｍｇ　3回/日、内服（食前）
胃排泄促進作用に加え、中枢性の効果もあるが、消化管閉塞があるときは内圧が上がって増悪するので使わないこと


【効果器への作用を期待して】

・芍薬甘草湯：エキス剤２～２．５ｇ内服。屯用あるいは１～３回/日（食前）
骨格筋・平滑筋の過収縮に比較的速攻。証にかかわらず使いやすい。筋肉痛・こむら返りに効く漢方薬であるが、しゃっくりも横隔膜のこむら返りと考えれば納得？

・柿蔕（してい、生薬）/柿蔕湯（していとう、漢方）：柿の蔕（へた）と丁香、生姜を煎じたもの
－ネオカキックス®：胃寒によるしゃっくりを治すと言われ、胃熱によるものは他の方剤を用いるとされる。

・ニフェジピン：内服１０ｍｇを１～2回/日、横隔膜の弛緩作用を期待して使用するが、血圧降下作用が強く、反射性頻脈・動悸も生じやすい

・バクロフェン（筋弛緩薬）：ギャバロン®を5ｍｇ内服　屯用　あるいは　5ｍｇを１～３回/日　眠気を生じることがある。血圧降下作用があり、降圧薬との併用に注意。


【反射中枢への作用を期待して】
・クロルプロマジン：コントミン®　内服　12.5ｍｇを１～3回/日　横隔膜や呼吸補助筋の痙攣軽減作用もある。血圧低下に注意。鎮静効果も強い。

・プロクロルペラジン：ノバミン®　内服　5ｍｇを１～３回/日　もしくは5ｍｇ１Ａを筋注

酷暑

海の日の三連休、あちこち出かけて楽しいお休みでした。

そして、連休明けのけだるい一日。
酷暑の東京。

お気楽な兼業主婦の私は、
こんな日にエアコンのきいた室内でダラダラ過ごせるのです。

あぁ、しあわせだー！！

（人生を楽しむ秘訣は、しあわせの閾値を極力さげることだと思う）

東京の患者さん

わたしは幸いなことにいくつかの都道府県で仕事をする機会に恵まれ、
自治体によって、指導でウルサく指摘されるポイントも違えば
患者さんと医療機関との距離感も違うな～
などと、色々感じるところがあったりします。

で。

結婚を機に花の都大東京に引っ越してきたワタクシ、
最初はカルチャーショックの連続でしたよ。

人多い！
路線図わからなすぎ！
建物でかっ！
スーパー狭っ！！

そして。
遊ぶところの困らなさといったら、そりゃあもう。
（つくづく、学生時代に東京にいなくてよかったと思ったものです。）

カルチャーショックは診療の場面においてもたびたび訪れました。
まずは、患者さんが治療終結する理由として
「治ったから」のみならず

「郷里に帰ることになったから」

の多いこと多いこと！！

…そして私は、せっせと紹介状を書かされる羽目になるわけです。
まぁいいけど、書類かきはそれほど苦にならないタチだし。　

あとはね、患者さんの職業が実に多彩でございます。

オペラ歌手、大学教授、漫画家、アニメーター、脚本家、
ホスト、キャバ嬢、風俗嬢…

先日はついに「職業：芸者」さんに遭遇しました。いやはやびっくり。

神童もハタチすぎればなんとやら

まぁ、わたしは神童でもなんでもなかったですが…

教育熱心な両親に、勉強しろー勉強しろーと言われ続けて十余年。
田舎の進学校でそこそこの成績をキープし、
なんだか学校の先生にうまいこと乗せられて、地方国立大学の医学部に滑り込みました。

ですが。

ここからが私の地獄の日々のはじまりなのでした。

田舎の進学校の優等生も、
医大に入ればただの人。

いや、ただの人以下！！

落ちこぼれ！足手まとい！！

いやいや、キツかったですよー医学生時代はね。

はじめまして

ようこそいらっしゃいました。

都内でフリーター医師として働く３０代の女です。

いま問題になっている非正規雇用者の一端に位置する者ですが、

なんだかんだで食うには困らないし
仕事も楽しいし
夫婦仲もいいし
ばあさんになっても続けたい趣味がたくさんあるし

とてもとても幸せな毎日を送ってます。

とはいえ、この状態に落ち着いて「幸せよ」と言えるようになるまでには
相当の苦悩、葛藤、紆余曲折がありましたとも！！

そんな私のひとりごとに、よろしければおつきあいくださいませ。